de complicaties bij een knieprothese

Hoewel de operatie onder uiterst steriele omstandigheden wordt uitgevoerd (controle luchtstroom en luchtkwaliteit op de operatiekamer, een strikt "deurbeleid" op de operatiekamer, dubbele operatiehandschoenen die frequent worden gewisseld, antibiotica gedurende 24 uur, neuszalf (Bactroban), desinfecterende zeep voorafgaand aan de behandeling, efficiënte operatie techniek met een dedicated operatie team, uitgebreide wondspoelingen voor het sluiten van de wond, goede post-operatieve wondverzorging etc.) is de belangrijkste complicatie de postoperatieve infectie die in 0,9 % voorkomt. Een infectie dient zo spoedig mogelijk te worden herkend en behandeld onder andere door de knie te spoelen en antibiotica te geven. In de acute fase is een infectie met meer zekerheid te diagnostiseren dan in de situatie voorbij 3 maanden na de operatie. Als er sprake is van een zogenaamde laag-gradige infectie (low-grade infect) waarbij de bacteriën meestal weinig uiterlijke kenmerken van een infectie in de knie veroorzaken, is de diagnose vaak moeilijk met zekerheid te stellen. In geval van twijfel wordt dan vaak toch het besluit tot een reïnterventie (spoelen van het gewricht) genomen. Soms worden bij het spoelen van de knie kralen, geimpregneerd met antibiotica (gentamycine) in de knie achtergelaten. Dat is vooral bij pusrijke infecties als verwacht wordt dat een eenmalige spoeling van de knie onvoldoende zal zijn. Het is soms noodzakelijk deze kralen te vervangen tot de kweken negatief (dus goed) zijn. Indien een infectie binnen 6 weken na implantatie van de prothese wordt behandeld, kan de prothese meestal behouden blijven. Indien de infectie later wordt herkend, moet de prothese soms worden verwijderd om na enkele knie spoelingen (totdat negatieve bacteriekweken zijn aangetoond) een prothese opnieuw te implanteren. De snelle diagnostiek met bepaling van onstekingsparameters in het bloed (BSE of bloed bezinking, leucocytengetal en CRP(C-Reactive Protein, een acuut fase eiwit dat snel stijgende waarden vertoont bij een infectie) is erg belangrijk. Meestal wordt een punctie verricht voor microbiologisch onderzoek (kweek). Het direct starten met antibiotica zonder zekere diagnose kan het beloop van een infectie in negatieve zin beïnvloeden. Op de knieprothese vormt de verwekker van een infectie (meestal een Stafylococcus Aureus) een biofilm waarin de bacterie zich verstopt en zo niet bereikbaar is voor de toegediende antibiotica. Er wordt dan Rifampicine (Rivadin) toegevoegd. De Rifampicine lost de biofilm op. Dat betekent dat de knie vrijwel altijd goed gespoeld moet worden. Op de foto een schematische weergave van het ontstaan van de biofilm. Om die reden is het belangrijk dat patiënten bij verdenking op een infectie direct contact opnemen met het ziekenhuis en liever niet met de eigen huisarts. Het is belangrijk om een gesaneerd gebit te hebben alvorens een prothese te implanteren. Er mogen nergens wondjes op de huid voorkomen in verband met gevaar voor infectie! Een gestoorde wondgenezing kan ook een oorzaak zijn van een infectie. Overgewicht, diabetes mellitus, een slechte voedingstoestand en een immuno gecompromitteerde conditie (corticosteroiden, immunosuppressiva e.d.) of een slechte vaatconditie en roken verhogen het risico op een slechte wondgenezing. Een wond kan na de operatie na-lekken. Als een operatiewond na 7 tot 10 dagen nog steeds lekt, is de kans op een infectie vergroot en wordt aanbevolen de wond te openen, haematomen te verwijderen en de wond goed te spoelen.

Een situatie zoals op de foto aan de linker zijde wordt gelukkig uiterst zeldzaam gezien en dan ook vooral bij infecties met meerdere agressieve en antibiotica resistente bacteriën. (Ik heb een dergelijke infectie gelukkig nog nooit gezien). Bij hardnekkige infecties (bij voorbeeld door resistente bacteriën) wordt sporadisch voor een arthrodese (operatief vastzetten) van de knie geopteerd als de kans op genezing bij implantatie van een nieuwe prothese te groot is of de conditie van de patiënt nieuwe implantatie onmogelijk maakt. Op de foto rechts is de prothese in verband met een hardnekkige infectie verwijderd en zijn bovenbeen en onderbeen met elkaar gefuseerd.

Van een acute infectie wordt gesproken als de infectie plaatsvindt binnen 3 maanden na de operatie. Van een subacute infectie wordt gesteld dat deze optreedt tussen 3 maanden en een jaar na operatie. Daarna spreekt men van een late infectie. De ontstekingsparameters (bezinking, leucocyten aantal en het CRP (C-Reactive Protein)) zijn meestal afwijkend maar bij de laaggradige infecties kunnen de waarden ook nauwelijks afwijkend zijn. Een skeletscan kan als onderzoek nuttig zijn bij de diagnostiek van een infectie. Op de skeletscan is verhoogde activiteit als teken van een actieve ontsteking meestal goed herkenbaar. Een skeletscan gemaakt binnen een tot anderhalf jaar na implantatie van een prothese toont meestal verhoogde activiteit rond de prothese. Dit kan nog als normaal worden beschouwd en representeert de botreactie rond de prothese. Zelfs na drie jaar wordt nog verhoogde activiteit rond een goed functionerende prothese waargenomen (meestal rond de component in het onderbeen of rond de knieschijf). Infecties dienen snel en adequaat te worden behandeld omdat een actieve infectie ten koste kan gaan van bot. Op de foto rechts vervangt een revisie knieprothese het verloren gegane bot van het uiteinde van het bovenbeen en onderbeen waarbij bot hier wordt vervangen met prothese. Gelukkig komen dergelijke ernstige infecties uiterst zeldzaam voor.

Er zijn ook complicaties gerelateerd aan de operatie techniek. Het instrumentarium waarmee de prothese wordt geplaatst, is uiterst nauwkeurig. Een precieze passing van de prothese is belangrijk voor de uiteindelijke overleving er van. Op de foto's onder een voorbeeld van een goed geplaatste totale knie prothese respectievelijk een goed geplaatste hemi prothese en een foutief geplaatste hemi knieprothese. De belangrijkste oorzaken van technische onvolkomenheden betreffen meestal rotatie fouten van de componenten, te grote componenten of een niet goed gebalanceerde prothese. Het gaat in het laatste geval om de weke delen conditie (collaterale banden, strak achterste kapsel en strak patellofemoraal gewricht). Te veel speling in de prothese kan een oorzaak zijn van pijnklachten.

Voor de andere meer algemene complicaties (trombose, bloeding, blaasinfectie, longinfectie e.d.) worden passende maatregelen genomen. Bij correctie van extreme as afwijkingen (vooral X-knie) treedt soms een tijdelijke uitval op van de zenuw die de voetheffers bedient (nervus peroneus). Deze uitval kan soms enige weken tot enkele maanden duren en herstelt meestal volledig. De orthopedisch chirurg zal er voor zorgdragen dat de knie volledig kan strekken na de operatie en de volledige strekking van de knie is dan ook een belangrijke zorg in de periode direct aansluitend aan de operatie. Een strekbeperking is, na de infectie, de belangrijkste complicatie die indien hij blijft voortbestaan meestal leidt tot een afwijkend en vermoeiend looppatroon.

Na het implanteren van een knieprothese voelt de knie gedurende ongeveer een half jaar warm aan. Dit wordt niet veroorzaakt door een infectie of afstotingsreactie maar is een uiting van de “afkapselingsreactie” van de knie op het vreemde metaal en polyethyleen waaruit de prothese is samengesteld. Een afstotingsreactie komt uiterst zeldzaam voor met de moderne metaal legeringen. De knie is warmer maar de patiënt heeft er geen koorts bij. De blauwrode of livide verkleuring van de wond vermindert in ongeveer 2 tot 3 maanden, waarbij de wond witter wordt hetgeen een weerspiegeling is van het "tot rust" komende gewrichtskapsel. Deze "afkoelings periode" kan tot 6 maanden duren! (en soms zelfs langer!). Sporadisch wordt keloidvorming gezien van de wond. Meestal heeft de patiënt ook bij andere operatiewonden elders in de huid deze ervaring. De verhevenheid van de wond verdwijnt meestal in een periode van maanden tot een jaar. In uitzonderlijke gevallen is een wondcorrectie noodzakelijk. De orthopedisch chirurg heeft weinig invloed op de wondgenezing. Sommige huidtypen maken reactieve littekens. Een wondcreme die Vitamine E bevat (oa Biodermal), kan de keloidvorming verminderen. Als de roodheid is verdwenen, kan het litteken verbreed blijven.

Indien de geopereerde knie niet meteen of onvoldoende wordt geoefend, bestaat de kans op verstijving (artrofibrose) van de knie en soms is het noodzakelijk om de geopereerde knie in narcose door te bewegen. Zo'n knie wordt ook wel "angry knee" genoemd. Het is verstandig om hier niet te lang (liefst binnen 2 tot 3 maanden na operatie) mee te wachten. In ongeveer 5 tot 10 % van de knieprothesen blijven pijnklachten in het voorste gedeelte van de knie (patellofemorale gedeelte van de prothese) bestaan. Deze pijn is meestal gerelateerd aan inspanning en belasting. Een andere pijnbron bevindt zich aan de binnenzijde van de knie en wordt verklaard met het feit dat voor implantatie van een prothese en het corrigeren van de beenas de mediale collaterale band gedeeltelijk wordt losgemaakt. Deze pijn verdwijnt na enkele weken spontaan. Zie ook de rubriek "voortdurende pijnklachten na een operatieve behandeling".

Ten gevolge van de huidsnede ontstaat vrijwel altijd een verdoofd huidgebied aan de buitenzijde van het onderbeen. Dit veroorzaakt geen functionele klachten en in de loop van de tijd (maanden) wordt het verdoofde huidgebied kleiner. Er bevinden zich talrijke zenuwtakken rond de knie die vlak onder de huid liggen en bij het aanbrengen van de huidsnede worden doorgenomen. Soms maakt een knieprothese klikkende en knakkende geluiden. Dit wordt veroorzaakt door het tegen elkaar bewegen van de prothese componenten (metaal tegen polyethyleen) en is vooral aanwezig in de eerste maanden na operatie maar kan ook na 15 jaar nog worden bemerkt. Deze geluiden houden niet in dat de prothese wordt beschadigd. Zij verminderen naarmate de spierkracht en coördinatie toenemen. Een minder invaliderende klacht ontstaat door vorming van verklevingen in de knie als deze onvoldoende wordt geoefend. Soms zijn deze verklevingen ook oorzaak van knisperende/krakende sensaties (crepitaties) in de knie. Zij verdwijnen doorgaans na enkele maanden. Deze crepitaties worden zowel met als zonder plaatsing van een knieschijf prothese gezien.

Indien meerdere operatieve behandelingen in het verleden zijn verricht en meerdere huidsneden aanwezig zijn, is de kans aanwezig op een huidnecrose ten gevolge van een slechte doorbloeding van de huid. Dit betekent vaak een vertraagd herstel. Op de onderstaande foto's is een dergelijk geprotraheerd beloop goed zichtbaar. Deze complicatie komt gelukkig zelden voor. Meestal wordt de plastisch chirurg bij de behandeling betrokken. Idealiter wordt de plastisch chirurg vóór de operatie geconsulteerd om de positie van de huidsnede te bepalen.

Soms ontwikkelt een patiënt met een hemiprothese klachten ten gevolge van het voortschrijden van de artrose elders in de knie. Op de foto rechts is een geïsoleerde patellofemorale prothese te zien waar, door voortschrijden van de artrose, opnieuw klachten ontstonden. De pincet geeft de botwoekering aan rond de femur component. Daardoor werd de sporing van de knieschijf verstoord. Er moest een conversie naar een totale prothese worden verricht. Verwijdering van alleen de botaangroei geeft meestal een tijdelijke verbetering.

Een luxatie (“uit de kom schieten”) van een knieprothese komt uiterst zelden voor in tegenstelling tot bij de heupprothese waar een luxatie in 2 tot 5 % kan voorkomen. Meestal is er sprake van een trauma met hoge impact. Op de foto rechts een zeldzame complicatie.

Ondanks het feit dat ongeveer 95 % van de knieprothesen meer dan 15 jaar goed functioneert, kan op termijn de prothese los gaan raken (loslating). Indien een loslating wordt geconstateerd op een röntgenfoto moet een revisie operatie worden verricht. Deze tweede operatie is vaak technisch moeilijker en leidt meestal tot een minder goed functioneel resultaat dan na de eerste operatieve behandeling. Meerdere revisie operaties zijn mogelijk maar de kans op een goed functioneel resultaat wordt bij elke operatie minder. De belangrijkste oorzaak is het verlies van botmassa om de prothese goed op/in te kunnen verankeren. Op de foto links zijn in de mergholte stelen zichtbaar om extra verankering van de prothese te bewerkstelligen. Om deze reden wordt met enige terughoudendheid bij jonge patiënten (jonger dan 50 jaar) de indicatie tot een knieprothese gesteld. De conservatieve mogelijkheden worden altijd maximaal benut alvorens het besluit tot implantatie van een prothese te overwegen. Soms raakt bij voorbeeld ten gevolge van een val een der prothese delen los en wordt alleen dat gedeelte gereviseerd. Op de foto rechts is het door een val losgeraakte tibia deel vervangen met een revisie prothese met opbouw onder het plateau en een steel ter verankering van het geheel. Zie ook de rubriek "revisie knieprothese".

Ook in de prothesiologie geldt: de eerste kans is de beste kans! Niet zelden worden op de polikliniek patiënten gezien waar verschillende pogingen zijn gedaan om een klacht te verhelpen met onbevredigend resultaat. Alle operaties waren goed gepland behoudens de allereerste! De foto rechts met het "spoorwegnet van Utrecht" is hier een schrijnend voorbeeld van!

Een gelukkig ook niet veel voorkomende complicatie is de fractuur rond de prothese (periprothetische fractuur) die vrijwel altijd een operatieve behandeling vereist. Deze complicatie wordt soms gezien in het stadium dat het lopen zonder krukken nog onvoldoende is aangeleerd door de patiënt. Een dergelijke fractuur wordt meestal veroorzaakt door een trauma (val) en kan de beoogde pijnvrije functie van de knie met prothese negatief beïnvloeden.

Een fractuur die bij voorbeeld na een val op de knie kan ontstaan is de patellafractuur. De foto's tonen een fractuur van de onderpool van de patella (knieschijf). Deze fractuur behoefde geen operatieve behandeling en is met een beschermende brace uiteindelijk in goede stand geconsolideerd zonder functionele restverschijnselen.

Bij de knieën met een uitgebreide voorgeschiedenis is de voorspelbaarheid van een goed functioneel resultaat én een pijnvrije functie niet geheel te garanderen. Vaak is er al sprake van een beperkte functie en zijn er meerdere littekens aanwezig en soms, zoals in de casus afgebeeld, bevindt zich veel ijzerwerk in bovenbeen en onderbeen dat plaatsing van een prothese bemoeilijkt. In dit geval kan gebruik worden gemaakt van PSI (patiënt specifiek implantaat en instrumentatie) waarbij niet al het ijzerwerk behoeft te worden verwijderd. Goede informatie voorafgaand aan de operatie kan teleurstellingen voorkomen. Daarenboven is ook het risico op een infectie vergroot bij knieën "met een voorgeschiedenis".

In het algemeen moet worden gesteld dat aan de implantatie van een knieprothese een revalidatietijd gekoppeld is die net als bij de implantatie van een voorste kruisband gekenmerkt wordt door biologische herstelfasen van gewricht en de patiënt om het gewricht heen! Een te snelle revalidatie kan derhalve op termijn de functionaliteit van de knie negatief beïnvloeden. Dat geldt vooral voor patiënten jonger dan 50 jaar! "Young patients with high expectations".