De meniscus

Letsels van de meniscus komen zeer frequent voor. De arthroscopie van de knie ten behoeve van de behandeling van een beschadigde meniscus is de meest verrichte behandeling in de orthopedie. Meniscusletsels veroorzaken pijn in de knie en gaan veelal gepaard met mechanische klachten zoals inklemmingsverschijnselen, (pseudo)slotklachten en verspringende sensaties. De patiënt vertelt soms het gevoel van een messteek in het gewricht te voelen.

Meestal is een draaimoment nodig bij de gebogen knie om een scheur in de meniscus te veroorzaken. Meniscusletsels kunnen echter ook volledig symptoomvrij zijn!

Vanaf de leeftijd van ongeveer 40 tot 45 jaar verandert het meniscusweefsel en treedt in feite een verzwakking op ten gevolge waarvan de meniscus gemakkelijker kan scheuren. Op een MRI kan de kwaliteit van de meniscus goed worden beoordeeld en is het veelal goed mogelijk onderscheid te maken tussen een daadwerkelijke scheur en degeneratie (veroudering) van de meniscus, die meestal geen operatieve behandeling behoeft. Verwijdering van de meniscus of een gedeelte ervan vergroot de druk op het kraakbeen en kan na verloop van tijd een artrose veroorzaken.

Vanaf de leeftijd van ongeveer 40 tot 45 jaar komen degeneratieve scheuren van de meniscus vaak voor en vaak in combinatie met kraakbeen beschadigingen. In het verleden en tot ongeveer 10 jaar geleden werd bij de patiënt met knieklachten en die daarbij de gewrichtsspleet aanwees al de indicatie voor operatie gesteld, vaak nog voordat de knie was onderzocht! Dat is met voortschrijdend inzicht volledig veranderd. De indicatie voor een kijkoperatie ten behoeve van behandeling van een meniscus letsel moet vanaf deze leeftijd kritisch worden gesteld! Men spreekt van een targeted approach. Immers, als een kraakbeen beschadiging wordt vastgesteld bij arthroscopie van de knie kunnen restklachten en beperkingen blijven voortduren ondanks de adequate behandeling van het meniscusletsel. De scherpe pijn van een meniscus scheur verdwijnt weliswaar meestal na een nettoyage van de degeneratieve meniscus scheur maar daarvoor in de plaats komt een ander type pijn namelijk een meer zeurende pijn die duurinspanningsafhankelijk is en waarvoor de patiënt uiteindelijk vaak weer de polikliniek bezoekt. De degeneratieve scheur van de binnen- of buiten meniscus wordt nu beschouwd als het eerste symptoom van een zich ontwikkelende artrose van de knie.

Op de foto links is de complexe degeneratieve scheur in de binnen meniscus goed herkenbaar met bij deze patiënt nog goede kraakbeen conditie. Verwijdering van het beschadigde meniscusweefsel zal hier zeker wel een gunstig effect hebben (targeted approach). Deze patiënt had mechanische klachten en een inspanningsafhankelijke hydrops (vocht in de knie). De pijnklachten en de pseudoslot verschijnselen waren na enige weken van herstel volledig verdwenen. Dan heb je een erg tevreden patiënt(e). Op de foto rechts zal de patiënt na gedeeltelijke verwijdering van de gescheurde binnen meniscus mogelijk klachten houden op basis van de aangetoonde graad II kraakbeenschade.

Meniscus veroudering (degeneratie bij de gele pijl op de foto uiterst links) kan voorkomen met geringe kraakbeen beschadiging. Een dilemma voor de orthopedisch chirurg én de patiënt. Wat te doen als de patiënt slechts af en toe een steek voelt maar ook perioden klachtenvrij kan functioneren? Er is geen absolute garantie dat na een scopie van de knie de klachten volledig zullen verdwijnen. Het is vaak verstandig een afwachtende houding aan te nemen. Fysiotherapie kan de klachten verminderen. Ook het vermijden van hurkende en knielende activiteiten kan een positief effect hebben.

Op de foto's links is de degeneratieve binnen meniscus goed herkenbaar maar geeft het tasthaakje ook een focaal begeleidend kraakbeenletsel aan. Bij deze 46 jarige sportieve patiënt had de nettoyage een gunstig effect op de scherpe en stekende pijn in de knie maar moest de patiënt zijn hardloop activiteiten uiteindelijk toch staken ten gevolge van restklachten op basis van het focale kraakbeenletsel dat op de rechter foto bij de rode pijl goed zichtbaar is.

In het algemeen wordt bij de behandeling van meniscusletsels getracht de meniscus te behouden bij voorbeeld door een scheur in de meniscus te hechten. Als hechten niet mogelijk is, wordt zo beperkt mogelijk geopereerd. Alleen het afwijkende deel van de meniscus wordt verwijderd. De buitenring (het kapselstandige deel van de meniscus) moet altijd zo veel mogelijk intact blijven. Verwijdering van meniscusweefsel tot aan het kapsel wordt wel "the kiss of death" voor de knie genoemd. In feite kan hier de vergelijking met een romeinse boog worden gemaakt. De sluitsteen boven in de boog wordt als belangrijkste steunpunt aangemerkt maar iedere steen in de boog draagt bij aan de stabiliteit van de boog! De gehele meniscus draagt bij aan de stabiliteit er van. Dus de "kiss of death" kan daarmee goed worden verklaard.

Met name nettoyage van de laterale meniscus heeft op de leeftijd vanaf 40 jaar consequenties wanneer het duurbelasting betreft. Dit probleem wordt dan ook vaker gezien bij hardlopers. De landingsdruk bij het hardlopen vindt voornamelijk plaats aan de buitenzijde van de knie. Ook trap aflopen provoceert klachten aan de buitenzijde van de knie. Op de foto's is een degeneratieve scheur van de buiten meniscus te zien. Na nettoyage van de scheur bleek de scherpe pijn te zijn verdwenen (meniscusklacht) maar bleek het hardlopen niet goed mogelijk te zijn (kraakbeenconditie zoals aangegeven met het tasthaakje). Deze consequenties ten aanzien van belastbaarheid van de geopereerde knie moeten voorafgaand aan de operatie altijd goed worden besproken met de patiënt(e). Een expectatief beleid verdient meestal de voorkeur als de klachten matig zijn.

Nog een voorbeeld van een complexe scheur in de binnen meniscus achterhoorn waarbij de patiënt slotklachten had. Nettoyage van de meniscus verhielp de slotklachten maar de kraakbeenconditie verhinderde de duurbelasting (wandelen) na de kijkoperatie. Hoewel de klachten verminderd waren was ook deze patiënt niet helemaal tevreden. Verwachtingsmanagement is ook hier een belangrijk onderdeel van het gesprek voorafgaand aan de operatie. 100 % garantie kan nooit worden gegeven bij de 45+ patiënt.

Een voorbeeld van een forse horizontale scheur in de binnen meniscus achterhoorn is zichtbaar bij de gele pijlen op de MRI van de knie en bij de witte pijlen bij een binnen meniscus scheur in twee richtingen op de foto ernaast. Alleen als deze scheuren mechanische klachten geven of gepaard gaan met rust- of nachtpijnklachten of bij de activiteiten van het dagelijkse leven (lopen, traplopen, hurken, knielen) wordt een operatieve behandeling overwogen. Meestal wordt het buitenste (kapselstandige) gedeelte van de meniscus gespaard. Het hechten van een degeneratieve horizontale scheur in een meniscus heeft meestal een geringe kans op genezing en dan is soms een tweede operatie noodzakelijk. Deze meniscusscheuren komen vooral voor bij 40+ patiënten.

Wat kan de patiënt doen om klachten te verminderen als de gescheurde degeneratieve meniscus (nog) niet in aanmerking komt voor een operatieve behandeling?

De meniscus wordt met name belast bij de belaste gebogen kniestanden. Dus beperken van het hurken, knielen, duurlopen, hardlopen en het niet langdurig met meer dan 90 graden gebogen knie zitten is een optie. Dat geldt ook voor yoga. Fietsen veroorzaakt doorgaans minder klachten. Door deze gebogen belaste kniehoudingen te beperken wordt de gescheurde meniscus minder belast en zal er minder vocht in de knie komen. Het incidenteel gebruik van een ontstekingsremmer is ook een optie maar daar zitten ook bijwerkingen bij (maag/darm klachten) dus daarbij moet voorzichtigheid worden betracht. Een elastische kniekous kan ondersteunend werken. Fysiotherapie kan ook zeker een gunstig effect hebben op de klachten. De conservatieve behandeling is altijd een goede eerste keuze en voorkomt een minder voorspelbaar resultaat van een operatieve behandeling. Dat geldt vooral voor de 40+ patiënt die zoals in bovenstaande voorbeelden wordt vermeld vaak ook enige tot matige kraakbeenschade heeft.

Welke factoren bepalen de kans op het ontstaan of voortschrijden van een artrose?

Het betrokken compartiment. Verwijdering van een deel van de buiten meniscus verhoogt de kans op artrose
Grootte of volume van de resectie. Grotere resecties (verwijdering) hebben een grotere kans op artrose
Het type scheur. Radiaire scheuren verminderen de opvang van stress in de meniscus en vergroten de kans op artrose
Geassocieerd letsel van de knie. Kraakbeenschade en instabiliteit (VKB scheur) vergroten de kans op artrose
De belastingsas van het been. Buiten meniscus en X-been, binnen meniscus en O-been vergroten de kans op artrose
Het lichaamsgewicht. Een BMI > 35 vergroot de kans op artrose
De leeftijd van de patient. Boven 40 jaar is de kans op artrose vergroot
Het activiteiten niveau. Een laag niveau voor de operatie vergroot de kans op artrose

Op de foto onder worden diverse scheurvarianten getoond die elders in deze rubriek worden beschreven.