Diagnose

Diagnostiek van het letsel van de voorste kruisband

Het letsel van de voorste kruisband wordt bij het eerste onderzoek (bij voorbeeld op het sportveld) in het merendeel der gevallen niet onderkend. Het stellen van de juiste diagnose is in de acute fase ook moeilijk omdat er vaak zwelling van de knie bestaat met pijn. De patiënt kan de bovenbeenspieren niet goed ontspannen en dan lijkt de knie bij onderzoek stabiel te zijn. Ten onrechte wordt dan besloten om de situatie aan te zien. De rol van de huisarts, de sportarts of de fysiotherapeut is belangrijk omdat zij de gekwetste knie vaak het eerst ter beoordeling zien.
Belangrijk voor de diagnose is de aard van het letsel, of er eventueel een knap of een scheurende sensatie is gevoeld en of er een min of meer acute zwelling van de knie is ontstaan. Echter, een acute zwelling is geen absolute vereiste voor de diagnose voorste kruisband letsel. De pijn en zwelling verminderen na ongeveer twee weken om plaats te maken voor een gevoel van instabiliteit (giving way) dat in ernst kan verschillen. De patiënt moet ineens rekening houden met de knie en de knie kan daardoor als verminderd belastbaar worden beschouwd. De patiënt ervaart dat hij ineens een gewricht heeft dat speciale aandacht vereist.
Een punctie (prik) in de knie kan behulpzaam zijn en ook onderscheid maken of er sprake is van bloed of vocht in de knie. Indien bloed wordt aangetoond is de kans op een kruisbandletsel bijna 75%! De punctie dient ook ter ontlasting van de drukkracht op het kniekapsel en vergemakkelijkt het stabiliteitsonderzoek van de knie. De kans op een infectie na een dergelijke punctie is nihil als de correcte procedure gevolgd wordt.

Soms is er een strekbeperking van de knie. De oorzaken van een strekbeperking zijn: een ingeklemde meniscus, vaak een buckethandle scheur (zie ook bij de rubriek meniscus), letsel van de mediale collaterale band, een forse zwelling van de knie door bloeding of een teruggeklapte en vaak bolvormige voorste kruisband stomp (cyclops lesie). Een cyclopslesie kan ook in een latere fase na operatieve behandeling ontstaan. Zie bij de rubriek complicaties in de late fase van revalidatie. Op de foto links is de cyclopslesie (het lijkt op een oog) goed herkenbaar.

De Lachmann test waarbij de knie in 20 graden buigstand wordt vastgehouden en waarbij de onderzoeker de mate van verschuiving van onderbeen ten opzichte van bovenbeen kan bepalen, wordt bestempeld als de gevoeligste en meest betrouwbare test. Als er voldoende voorachterwaartse speling is, kan de knie ook draai-instabiel (rotatoir instabiel) zijn wat met de pivotshift test is te bepalen. Een positieve pivotshift betekent per definitie een niet goed functionerende of insufficiënte voorste kruisband en representeert de mate van rotatoire instabiliteit. De pivotshift is technisch moeilijk uitvoerbaar en vereist enige ervaring bij het knie onderzoek. Ook bij deze test moet de patiënt de spieren goed ontspannen. Het aanzetten tot de pivotshift test leidt vaak al tot een defensieve reactie van de patiënt omdat hij/zij de draaisensatie als de instabiliteit herkent.

Recent is door Dr. Lelli (Bologna) een nieuwe test beschreven (de Lelli test of Lever test) die met name in het acute stadium goed uitvoerbaar is. De vuist wordt als steun onder de kuit geplaatst en met de hand wordt het bovenbeen net boven de knie naar beneden geduwd. Als de voorste kruisband intact is, komt de hiel van de patient omhoog. Als de hiel niet omhoog komt, is de continuiteit van de voorste kruisband verstoord, dus niet functioneel meer. Dit betekent een elongatie (verlenging), een partiële ruptuur of een totale ruptuur van de voorste kruisband. Op de foto links wordt de test weergegeven. De oranje figuur geeft de intacte voorste kruisband weer bij deze casus (de hiel komt immers omhoog).

Of er nu sprake is van een geëlongeerde voorste kruisband, een gedeeltelijke of een complete scheur maakt dan ook niet uit: een positieve pivotshift test betekent dat de knie draai-instabiel is geworden. De pivotshift test is door spierverzet en pijn in de acute fase, zoals boven reeds gesteld, moeilijker te verrichten.
Een derde test is de voorste schuifladentest die echter ook minder betrouwbaar is en moeilijk op waarde kan worden geschat. Bij de testen van de voorste kruisband wordt ook bepaald of er nog een “aanslag” van de band wordt gevoeld (een koord fenomeen).

Op een gewone röntgenfoto van de knie worden meestal geen afwijkingen gezien. Soms is er sprake van een fractuur nabij de aanhechtingsplaats van de voorste kruisband (avulsie fractuur van de eminentia), soms wordt een fractuur gezien aan de buiten voorzijde van het scheenbeen net onder de gewrichtsspleet (Segond fractuur). Indien deze laatste fractuur wordt geconstateerd, is de diagnose vrijwel zeker. De Segondfractuur betekent ook letsel van het anterolaterale ligament (ALL) dat recent is beschreven en dat een belangrijke reden is voor de ernst van de rotatoire instabiliteit. Zie ook de rubriek "gecombineerde bandletsels" op blz. 5.

Een reversed Segond fractuur (foto links) die zich bevindt aan de mediale zijde van het tibiaplateau wordt vaak gemist op de röntgenfoto. Het betreft letsel van het diepe deel van de mediale collaterale band (MCL) die met een botfragment avulneert (los breekt) van de tibia. Deze fractuur gaat net als de Segond fractuur in een hoog percentage gepaard met letsel van de voorste kruisband. Het laterale notch sign soms goed herkenbaar op een conventionele röntgenfoto, maar vooral goed zichtbaar op CT-scan en MRI, is het gevolg van de compressie die ontstaat bij het letsel dat leidt tot de kruisbandruptuur. Op de foto's rechts is het notch sign goed herkenbaar binnen de cirkels.

Een MRI van de knie bevestigt in de meeste gevallen de klinische verdenking op een scheur. De MRI wordt voornamelijk gemaakt ten behoeve van het vaststellen van de eventuele begeleidende letsels in de knie (binnenband, meniscusletsel, kraakbeenletsel of botkneuzing). Een botkneuzing (bone-bruise) is een belangrijke oorzaak voor de diepe kniepijn die aansluitend aan het letsel door de patiënt wordt geuit. De roze pijlen op de foto geven de gekneusde botdelen aan in bovenbeen en scheenbeen.

Indien de diagnose met het orthopedisch onderzoek of het aanvullende MRI onderzoek niet met zekerheid kan worden gesteld, kan een kijkoperatie (inventariserende arthroscopie) worden overwogen maar dit is meestal niet noodzakelijk. In de diagnostiek van het voorste kruisbandletsel heeft de MRI een ondersteunende functie en zal de MRI vrijwel nooit de reden zijn om het letsel operatief te behandelen. Op grond van MRI onderzoek wordt soms ook gesteld dat er sprake is van een gedeeltelijke (partiële) voorste kruisband ruptuur. Meestal betreft het in werkelijkheid dan toch een totale ruptuur! Soms wordt op een MRI een cyste gevonden nabij de gescheurde voorste kruisband. De cyste kan klachten geven vooral bij diepe buiging van de knie. De cyste neemt een ruimte in die er normaliter niet is. Bij klachten kan de cyste met een kijkoperatie worden verwijderd.

De indicatie voor een operatieve behandeling is de rotatoire instabiliteit van de knie niet reagerend op conservatieve behandeling. Daarbij is het belangrijk te individualiseren. De ene knie kan erg verschillen van de andere!