Laat na de operatie en in de revalidatie
Als een strekbeperking na enige weken zich langzaam ontwikkelt (8 tot 10 weken na operatie) en gepaard gaat met een veelal onpijnlijke klik nabij de eindstrekking kan zich een bindweefselmassa (cyclops) gevormd hebben nabij de entree van de nieuwe kruisband in de knie ter plaatse van het tibiaplateau. Deze strekbeperking is een reden om overleg te plegen met de behandelende specialist. Op de foto is bij de rode ster de cyclops (cycloop of éénoog door de blauwe vaatingroei die goed herkenbaar is zo genoemd) goed te zien. Bij de rode pijl op de achtergrond is een buckethandle scheur van de binnenmeniscus te zien. Op de foto's rechts is nog een voorbeeld van een cyclops te zien die inklemt bij het strekken van de knie.
Een andere oorzaak voor een sterkbeperking na voorste kruisbandreconstructie, onafhankelijk van de keuze van de graft, is de vernauwing van de intercondylaire ruimte. Dit leidt vaak tot behoorlijke strekbeperking en kan alleen met een operatieve behandeling worden verbeterd. Op de foto links is een vernauwing van de ruimte te zien. De diagnostiek van een strekbeperking door een cyclopslesie wordt vergemakkelijkt met het maken van een MRI als niet geheel duidelijk is bij onderzoek van de geopereerde knie wat de mogelijke oorzaak van de strekbeperking is. Op de MRI rechts geven de witte pijlen de massa aan (cyclops) die verantwoordelijk is voor de strekbeperking die overigens meestal niet gepaard gaat met pijnklachten.
Soms wordt zelfs een dubbele cyclops gezien met strekbeperking van de knie tot gevolg. Een nieuwe kijkoperatie is dan noodzakelijk. Op de foto is de voorste kruisband plastiek goed ingegroeid.
Bij de kniepees techniek wordt in ongeveer 15% van de patiënten pijn aangegeven ter plaatse van de huidsneden hetgeen wordt veroorzaakt door botvlies beschadiging of botvlies prikkeling bij het uitzagen van de botblokjes. Een minimaal invasieve benadering vermindert de kans op kniepijn in het voorste compartiment. De klachten vereisen meestal geen behandeling. Ook de entree van de tunnel in de tibia kan drukgevoelig zijn. Soms is sprake van een heftige focale pijn die wordt veroorzaakt door lokale prikkeling van botvlies en die met massage (fricties) meestal in de tijd verdwijnt. Een enkele keer is een locale infiltratie met corticosteroiden geindiceerd. Het gevaar van een lokale injectie met corticosteroiden op deze plaats is onderhuidse vetnecrose. Dit kan cosmetische klachten veroorzaken. Ook in de latere fase kunnen verklevingen nog klachten geven zoals een klik of verspringende sensaties. Als deze klachten de normale functie of belasting van de knie hinderen, kan dit een reden zijn de verklevingen te verwijderen door middel van een arthroscopie (in dagbehandeling).
Grote incisies aan de voorzijde vormen nogal eens de aanleiding tot klachten bij knielen, hurken en kruipen. De foto toont hoe het beter niet kan worden gedaan! Vergelijk deze incisie met de mini-incisies zoals die zijn beschreven bij de operatietechniek van de kniepees of van de hamstrings op de vorige bladzijde. Deze zogenaamde donorsite morbiditeit moet worden onderscheiden van de pijnklachten die vaak kortdurend bestaan in het gewricht tussen knieschijf en bovenbeen (patellofemorale gewricht) en die zowel bij de kniepees techniek als de hamstring techniek voorkomen. Indien de patiënt te vroeg zijn sport hervat (de kracht en coördinatie van de spieren zijn bij voorbeeld nog onvoldoende) kan een nieuwe scheur (reruptuur) optreden van de kruisbandplastiek. Op de foto zijn alle bundels van een hamstringreconstructie gescheurd na een nieuw trauma. De zwarte pijl geeft de entreeplaats van de tunnel in het tibiaplateau aan met de resterende stomp van de eerdere reconstructie. Links een foto van een reruptuur van een VKB-plastiek met hamstrings.
Ook kan de nieuwe kruisband na verloop van enkele maanden uitrekken (elongeren) vooral bij een hamstringtechniek met rest-instabiliteit tot gevolg. Het is de vraag, en hierover wordt in de literatuur druk gespeculeerd, of de nieuwe kruisband weer opnieuw van bloed wordt voorzien. Meestal ontstaan de nieuwe bloedvaten in het littekenweefsel dat de nieuwe structuur bedekt en blijkt de voeding van de nieuwe voorste kruisband af te hangen van zogenaamde diffusie vanuit het gewrichtsvocht of synovia. Indien de voorste kruisband op de correcte wijze wordt ingebracht en goed wordt nabehandeld door een ervaren (sport)-fysiotherapeut is de kans op het opnieuw verkrijgen van een functioneel stabiele knie groot. Een percentage boven 90 % wordt in gespecialiseerde centra gehaald.
Het is belangrijk dat de patiënt en de chirurg zich realiseren dat met een reconstructie van de voorste kruisband de stabiliteit weliswaar wordt hersteld maar dat eventueel al aanwezige afwijkingen aan meniscus of het kraakbeen het uiteindelijke functionele resultaat in negatieve zin kunnen beïnvloeden. De prognose van een reconstructie van een chronisch instabiele knie is dan ook minder gunstig dan bij de operatieve behandelingen van knieën met een kleiner interval tussen het trauma en het operatieve herstel. Het omslagpunt ligt ongeveer op 1 tot 2 jaar na het trauma afhankelijk van de aard en ernst van de instabiliteit en ook het gewicht en het activiteitenniveau van de patiënt. Bij mannen ouder dan 40 jaar en bij knieën met voortgeschreden kraakbeenbeschadiging is er meestal wat langer sprake van stijfheid maar wordt de buiging in de knie uiteindelijk wel voldoende bereikt. Voortdurende hydrops van de knie (langer dan drie maanden na operatie) is meestal een uiting van prikkeling van slijmvlies ten gevolge van de verslechterde kraakbeenconditie van de knie. Een behandeling met ontstekingremmers kan tijdelijk noodzakelijk zijn.
Indien de hamstring techniek wordt gebruikt ter stabilisatie van de rotatoir instabiele knie blijkt dit uiteindelijk geen nadelige gevolgen te hebben voor de compensatoire werking van de hamstrings (de hamstrings verhinderen onder andere het naar voor schuiven van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen) omdat er slechts een gering krachtsverlies optreedt (8-15%) bij het verwijderen van de semitendinosus pees en gracilis pees. De bicepspees aan de buiten-achterzijde van het bovenbeen levert in deze compensatoire werking het grootste aandeel en bovendien resteert nog hamstringactiviteit aan de binnen-achterzijde van het bovenbeen (sartorius en semimembranosis). Ook de kuitspieren (triceps surae) hebben een stabiliserende werking op de knie hoewel deze minder krachtig is dan van de hamstrings.
Sporadisch wordt na een patellapees techniek botvorming gezien aan de onderzijde van de knieschijf. Dit kan klachten veroorzaken bij knielen maar is vaak ook symptoomarm. De verkalkingen kunnen zo nodig worden verwijderd. Ook de donorsite ter plaatse van de tuberositas tibiae kan gevoelig zijn ten gevolge van reactieve botvorming ter plaatse. Een afwachtend beleid is gerechtvaardigd en alleen bij ernstige klachten en/of beperkingen kan een lokale exploratie plaatsvinden met afvlakking van het bot. Op de foto rechts is de reactieve botvorming goed te zien (witte pijl).
Onafhankelijk van de keuze voor conservatieve of operatieve behandeling is er op langere termijn (>20 jaar) een vergrote kans op het ontwikkelen van een artrose van de knie. Dit wordt niet alleen bepaald door de (rest)instabiliteit van de knie maar wordt multifactorieel bepaald door onder meer niveau van sportbeoefening, werkbelasting, lichaamsgewicht, as van het been, of er meerdere structuren beschadigd zijn of waren (meniscus, kraakbeen etc.) en soms zijn er erfelijke factoren in het spel. Een stabiliserende ingreep kan het proces van artrose weliswaar vertragen, maar nooit helemaal voorkomen.
Een artrose zoals op de foto links te zien is, komt gelukkig niet vaak voor. Het betreft hier een patiënt die tot op hoge leeftijd heeft gesport , een fysiek zwaar kniebelastend beroep had met daarbij ook nog een behoorlijk overgewicht.