nieuwe ontwikkelingen
De traditionele methoden om de voorste kruisband te herstellen zijn bij voorkeur de technieken met eigen weefsel (hamstrings, patellapees of kniepees en rectuspees). In het verleden zijn voor de herstelprocedures van de gescheurde voorste kruisband meerdere technieken toegepast waaronder kunststof materialen (xenografts) zoals polyester, dacron, carbon, Goretex etc. Ruim 75% van deze kruisbandplastieken faalden na verloop van tijd en de xenografts (niet lichaamseigen materialen) zijn dan ook terecht verlaten. Met de verbetering van het ontwikkelen van duurzame kunststof materialen zoals Kevlar is ook de aandacht voor de xenografts weer helemaal terug. De toepassing is alleen anders. De voorste kruisband wordt er niet mee vervangen maar mee versterkt (geaugmenteerd). De Kevlar structuur (Fibertape) augmenteert de reconstructie van de voorste kruisband in de vroege fase na trauma vooral bij jonge sporters, vaak nog in de groei! De lange termijn effecten zijn echter nog niet bekend en het verdient aanbeveling de indicatie voor het gebruik van deze materialen zorgvuldig te stellen. Immers bij de richtlijn "voorste kruisband letsel" daterend uit 2011 (zie blz. 7 in deze rubriek) wordt gesteld dat een voorste kruisband letsel niet acuut (binnen 6 weken) wordt geopereerd.
Op dit moment zijn drie ontwikkelingen gaande:
- Internal bracing
Met een fibertape (Kevlar) wordt de gehechte voorste kruisband geaugmenteerd. Dat betekent dat de fibertape paralel aan de gehechte voorste kruisband verloopt en de genezing van de gescheurde voorste kruisband faciliteert. De boorkanalen zijn smaller en beschadigen de groeischijven om die reden meestal niet. Met name bij jonge kinderen met open groeischijven en ernstige instabiliteit van het kniegewricht, die met een brace en fysiotherapie niet is te controleren, is de internal bracing soms een optie. Fibertape wordt ook gebruikt bij letsels van de mediale collaterale band (MCL) en bij de ALL (anterolateraal ligament) augmentatie (zie bij gecombineerde bandletsels blz 5). Fibertape kan ook worden gebruikt als de kwaliteit van de eigen hamstrings onvoldoende blijkt om aldus de sterkte van de reconstructie te vergroten. Op de tekeningen is de toepassing afgebeeld in het geval van een gehechte en met fibertape geaugmenteerde voorste kruisband scheur en een voorste kruisbandhechting met een ALL augmentatie. Voor zover bekend zijn tot heden geen belangrijke complicaties gemeld maar moet voor een definitieve beoordeling van het effect van de Kevlarband patiënten langer worden vervolgd.
- Brace Enhanced ACL Repair (BEAR)
De tweede ontwikkeling betreft een meer biologische gedachte. In een belangrijk percentage van de voorste kruisbandscheuren blijkt de voorste kruisband zich nog te kunnen hechten door verkleving aan de achterste kruisband of de ruimte binnen in de knie waar de beide kruisbanden verlopen, de intercondylaire ruimte (zie ook bij anatomie knie"). In de literatuur worden percentages tot 50-60% genoemd. Dat is ook de voornaamste reden dat het letsel van de voorste kruisband nooit acuut (binnen 6 weken) wordt geopereerd (conform richtlijn 2011). Kinderen echter zijn ook nu weer een uitzondering. In Boston (VS) worden succesvolle resultaten beschreven met de BEAR techniek, de "Bridge Enhanced ACL Repair". Hierbij wordt de gescheurde voorste kruisband in een vroeg stadium (bij voorkeur binnen drie weken) gehecht en wordt een bioscaffold aangebracht waar eigen bloed van de patiënt in wordt gebracht. Dit bloed wordt uit de arm verkregen. De eerste resultaten van een pilotstudie zijn positief en de techniek wordt nu op grotere schaal (ook bij volwassenen) toegepast. De motivatie om voor deze behandelmethode te kiezen is het feit dat de voorste kruisband net als de mediale band een grote genezingstendens vertoont. Mediale bandletsels worden dan ook slechts sporadisch geopereerd door deze sterke spontane genezingstendens. Ook voor deze nieuwe technieken zijn nog geen lange vervolgstudies beschikbaar. Op de afbeelding is schematisch weergegeven hoe de bioscaffold wordt aangebracht om de gehechte voorste kruisband. In de scaffold wordt het eigen bloed van de patiënt ingespoten.
Persoonlijk heb ik (nog) geen ervaring met de BEAR techniek die vooral voor de jonge sporter een optie kan zijn. De internal bracing technieken worden in de Bergman kliniek wel toegepast op speciale indicatie en zeker nog niet als routine behandeling van het voorste kruisband letsel. De eerste optie blijft vooralsnog de autograft (lichaamseigen weefsel) zoals hamstrings, patellapees (of kniepees) en de quadricepspees of rectuspees. Augmentaties met fibertape worden onder andere toegepast bij VKB-, AKB- en MCL-operaties als het lichaamseigen weefsel de vereiste sterkte niet heeft. Het gevaar bij het gebruik van de fibertape is een te strakke knie ten gevolge waarvan de buiging wordt gehinderd (ook wel capturing genoemd).
- Ligamys acute VKB augmentatie (dynamische intraligamentaire stabilisatie)
Ook bij deze techniek worden letsels van de voorste kruisband acuut ( < 2-3 weken) operatief behandeld. Langs de gescheurde voorste kruisband wordt een polyethyleen band aangebracht waarmee wordt beoogd de spontane genezingstendens van de gescheurde voorste kruisband te faciliteren, althans zo wordt dit product op de markt gebracht. Vooral de rupturen uit het bovenbeen (proximale rupturen) zouden er voor in aanmerking komen. Een belangrijk nadeel is de nogal grote schroef waarin zich een veermechanisme bevindt (het dynamische deel van het implantaat) en die wordt geplaatst in het onderbeen. Als de methode faalt, is alsnog een VKB procedure noodzakelijk en laat de verwijderde schroef een aanzienlijk bot defect achter in de tibia. Op de foto's is de grootte van de schroef duidelijk zichtbaar en het defect na verwijdering van de schroef zoals te zien is op de MRI's van de knie. Bovendien is het bij een VKB procedure lastig om de band volledig te verwijderen. Dit was ook al een probleem bij de xenografts uit het verleden zoals het Leeds-Keio ligament. Vele patiënten behielden klachten van hydrops na een revisie procedure.
Op de foto's is de gefaalde band goed herkenbaar (rode pijl). De eerste klinische ervaringen lijken gunstig te zijn maar ik heb ik al meerdere patiënten van elders helaas opnieuw moeten opereren. De getoonde foto's zijn hier een voorbeeld van. Dit systeem wordt door mij om die reden niet gebruikt.
Nog een voorbeeld van een Ligamys casus. Kijk eens naar de grootte van het implantaat ten opzichte van het volume van het onderbeen. Dat staat hier in geen enkele verhouding!