operatie technieken
De operatie technieken die worden gekozen bij de behandeling van een habituele patella luxatie zijn afhankelijk van de oorzaak van de luxatie. Zij dragen vaak de namen van de orthopeden die de techniek hebben beschreven, vaak Franse collegae.
- laterale release (Viernstein procedure)
Een laterale release wordt tegenwoordig niet meer alleen uitgevoerd maar meestal in combinatie met een van de onderstaande operaties als er een chronische lateralisatie van de knieschijf bestaat. Het kapsel aan de buitenzijde van de knieschijf (laterale retinaculum) wordt los gesneden waarmee de knieschijf de mogelijkheid krijgt om beter te centreren in de goot. Deze operatie werd in de jaren '70 en '80 te pas en te onpas verricht en vaak was de indicatie voor operatie het voorste kniepijn syndroom. De procedure wordt via een kleine snede of arthroscopisch verricht.
- VMO plastiek (Madigan Procedure)
Met het verplaatsen van de aanhechting van het schuine gedeelte van de vastus medialis spier naar een positie meer voor de knieschijf liggend, wordt de naar binnen gerichte kracht op de knieschijf vergroot. Hiermee is de lateralisatie van de knieschijf minder en omdat de vastus medialis vooral actief is in het laatste traject van de strekking van de knie (de laatste 20 graden), kan dit met de fysiotherapeut goed worden getraind.De VMO plastiek wordt alleen verricht als andere oorzaken voor een luxatie zijn uitgesloten. Het is de minst ingrijpende operatie die wel een immobilisatie vergt van 6 weken (in brace of gipskoker) omdat te vroege buiging van de knie de operatie te niet kan doen. Op de foto is de mate van verplaatsing van de vastus medialis, meestal met de MPFL erbij, met de rode pijlen aangegeven. De kans dat met de VMO de knieschijf te strak wordt gefixeerd, is klein en heeft op termijn geen effect op het kraakbeen tussen knieschijf en bovenbeen. Op dit moment wordt de Madigan procedure nog sporadisch verricht.
- distalisatie tuberositas tibiae
Bij een patella alta (hoogstaande knieschijf) is er een vergrote kans op een luxatie en is de kans op een recidieve ook groter. Dat geldt overigens niet voor alle hoogstaande knieschijven! De knieschijf ligt bij de gestrekte knie boven de goot en komt bij buiging in de goot (sporing van de knieschijf). In het geval van een patella alta komt de knieschijf te laat in de goot en kan dan gemakkelijk luxeren. De behandeling van deze anatomische variant bestaat uit het naar onder brengen van de aanhechting van de kniepees op het onderbeen. Er wordt meestal maximaal 1 cm gedistaliseerd en het verschoven botfragment wordt gefixeerd met twee of drie schroeven.
- Elmslie-Trillat operatie
De Elmslie-Trillat operatie wordt verricht als de afstand tussen het diepste centrale deel van de goot (de trochlea) en de positie van de aanhechting van de kniepees op het onderbeen (de tuberositas tibiae), de TTD- of TTTG-afstand (zie ook bij "patellofemoraal pijn syndroom", blz. 4) groter is dan 17mm (normaal tussen 12 en 15 mm). Er kan maximaal 7 tot 8 mm worden geschoven. Als er tevens sprake is van een hoogstand van de patella wordt niet alleen de aanhechting naar mediaal geschoven maar ook naar beneden (medialisatie én distalisatie). Het fragment wordt gefixeerd met twee of drie schroeven.Het is meestal niet nodig de operatie te combineren met een laterale release. Bij een dysplasie van de trochlea is de voorspelbaarheid van de Elmslie operatie minder zeker.
- MPFL reconstructie
Ten gevolge van een volledige luxatie van de knieschijf scheurt het mediale patellofemorale ligament vrijwel altijd los van de patella. Sporadisch scheurt het ligament aan de zijde van het bovenbeen of in zijn verloop. Toch wordt meestal niet primair gehecht en wordt een conservatief beleid met een gipsspalk of een kniebrace gevoerd gedurende minimaal 6 weken. Als er sprake is van een recidieve of een habituele luxatie (onafhankelijk van de flexiehoek van de knie) wordt eerst de TTD bepaald en een patella alta uitgesloten respectievelijk een vlakke trochlea. Pas dan wordt een MPFL reconstructie verricht. Bij de rubriek "het patellofemoraal pijnsyndroom" werd dit al besproken. Het MPFL kan met een slip van de rectuspees of een hamstringpees (meestal de gracilispees) worden hersteld. Het verdient aandacht de band niet te strak te fixeren. MPFL reconstructies worden steeds frequenter verricht en soms ook te vroeg in de herstelfase na een luxatie van de patella.
- Chassaing operatie
Deze ook door een Franse orthopedisch chirurg ontwikkelde techniek komt overeen met de hedendaagse hamstring technieken met als grootste verschil dat de fixatie van de hamstringpees (meestal gracilispees) plaatsvindt in de weke delen en niet wordt gedaan met behulp van schroeven of andere technieken waarbij een boorkanaal wordt gemaakt. De gracilispees wordt verlopend in de weke delen vóór de knieschijf vastgezet en met een speciaal instrument net buiten het gewrichtskapsel verlopend vastgehecht aan de binnenzijde van het bovenbeen waar het MPFL zijn oorsprong heeft. Op de foto's afkomstig uit het Franse tijdschrift "Maitrise Orthopedique" een indruk van deze techniek.
- Albee operatie (een trochleoplastiek)
De Albee operatie techniek wordt tegenwoordig niet veel meer toegepast. Met deze techniek wordt het buitenvlak van de goot (trochlea) verhoogd teneinde de lateralisatie van de knieschijf te verminderen en de kans op een luxatie te verkleinen. De gecreëerde ruimte kan worden opgevuld met eigen bot (afkomstig van de bekkenkam), donorbot of kunstbot (hydroxyapatiet). Met de Albee operatie werd nogal eens een versnelde slijtage gezien tussen knieschijf en bovenbeen.
- Dejour trochleoplastiek
De trochleoplastiek is een technisch moeilijke operatie. Door onder de afgevlakte goot bot weg te freezen kan een V-vorm worden gemaakt van de goot waarbij een mismatch tussen de vorm van de knieschijf en de vorm van de goot de belangrijkste te vermijden toestand is. In het Canisius Ziekenhuis te Nijmegen heeft dr. Koeter veel ervaring met deze ingreep die elders in Nederland niet veel wordt verricht. De operatietechniek is in de Franse orthopedische literatuur veelvuldig beschreven.
- combinaties van bovenbeschreven technieken zijn mogelijk. Men noemt de behandeling van patella instabiliteit wel "a la carte" operaties.
oudere technieken
-
Galeazzi operatie
De Galeazzi procedure wordt op dit moment niet meer verricht. Naast een VMO procedure als boven beschreven, wordt een hamstringpees (semitendinosus of gracilis) van de spierbuik losgemaakt maar de aanhechting op de tibia blijft gespaard. Vervolgens wordt de pees naar de buitenzijde van de knieschijf gebracht en daar gefixeerd. De mate van spanning is moeilijk te bepalen. De fixatie werd nogal eens te strak uitgevoerd.
-
Campbell operatie
De Campbell procedure werd vroeger vooral bij jonge groeiende kinderen verricht. Een strip van het kapsel aan de binnenzijde van de knieschijf werd vrijgemaakt om de strip vervolgens rond de rectuspees te leiden en vast te hechten. De operatie werd gecombineerd met een laterale release. Op die manier werd de naar buiten bewegende knieschijf gecontroleerd. De resultaten waren goed maar bij de volwassen patiënt is het effect niet voorspelbaar en is deze techniek weer verlaten.
-
Roux-Goldthwait operatie
Ook de Roux-Goldthwait procedure wordt nu niet meer verricht. Bij deze techniek werd de buitenste helft van de kniepees, nadat hij in de lengte was gekliefd, verplaatst naar de binnenzijde en gehecht aan de plaats waar de hamstrings aanhechten op het onderbeen. Er zijn heden ten dage betere methoden om de recidiverende luxaties van de knieschijf te verhelpen.
- Hauser operatie
De Hauser operatie is vergelijkbaar met de Elmslie-Trillat operatie maar bij de Hauser procedure werd de aanhechting van de kniepees veel verder naar de binnenzijde van de tibia gebracht en gefixeerd met schroeven. Na een Hauser procedure werd in een groot aantal patiënten artrose van het patellofemorale gewricht gezien. Om die reden is deze techniek verlaten.