De osteotomie
Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van bot (os=bot, tomein=snijden). In de orthopedie wordt met een osteotomie door een verandering van de belasting in het gewricht, zonder het kraakbeen of gewrichtsvlak zelf te behandelen, de druk verminderd op het beschadigde gewrichtsvlak met als doel vermindering van pijn en daarmee verbetering van functie te krijgen. Het is een van de oudere operatieve behandelingen in de orthopedie.
Voorafgaand aan de operatie worden de anatomische belastingsas (lijn centrum heupkop tot centrum knie en lijn centrum knie tot centrum enkel) en de mechanische belastingsas (lijn van centrum heupkop tot centrum enkel) bepaald met een röntgenfoto . De gemeten hoek tussen de anatomische as van bovenbeen en onderbeen bepaalt de mate van de te verrichten correctie (grootte van de wig). Op de foto's rechts staan de assen schematisch en met een röntgenfoto weergegeven.
De orthopedisch chirurg kan voorafgaand aan een osteotomie geen absolute garantie geven met betrekking tot een volledige én pijnvrije functie. In sommige gevallen resteert nog een fractie van de pijn (10-20%) na operatieve correctie van de belastingsas. Daar staat wel tegenover dat het eigen gewricht behouden blijft! De genezing van de botvlakken (eigenlijk is er sprake van een gecontroleerde fractuur met groot botcontact) duurt 6 tot 10 weken en afhankelijk van de gebruikte techniek wordt soms gips gegeven. Bij patiënten die roken wordt veelvuldig een vertraagde genezing van de osteotomie gezien! De totale duur van een röntgenologische consolidatie van de osteotomie kan soms tot 6 maanden duren. De operatie staat ook bekend als de “taartpunt”operatie of “wig”-operatie. Er zijn diverse technieken om een osteotomie uit te voeren en te fixeren.
Met de gesloten wig-techniek verwijdert de operateur een van te voren bepaalde botdriehoek (de wig) uit het scheenbeen of uit het bovenbeen en sluit de botvlakken daarna weer naar elkaar toe. Van een O-been kan men een X-been maken waarbij de druk uit het binnenste gedeelte van de knie meer naar buiten wordt verplaatst. Op de foto is een wig van 13º verwijderd (van 6º O naar 7º X) en is gebruik gemaakt van een kram voor de fixatie. De figuren (links) geven schematisch weer hoe de osteotomie leidt tot een betere belastingsas. Duidelijk is te zien dat bij een O-been stand alle druk wordt geconcentreerd op de binnenzijde van de knie als een lijn wordt getrokken van de heupkop tot de enkel (de mechanische belastingsas).
Fixatie van de botvlakken kan ook geschieden door middel van plaat en schroeven, botkrammen of door middel van een fixatie van buitenaf (externe fixatie) of alleen gips. Op de foto's rechts is te zien dat de gewrichtsspleet aan de binnenzijde iets wijder is geworden door het verplaatsen van de druk naar de buitenzijde. Deze verwijding van de gewrichtsspleet wordt niet in alle gevallen bereikt. Ondanks het feit dat de druk in het compartiment is verminderd, kan de gewrichtsspleet op de röntgenfoto versmald blijven.
Bij de open wig-techniek wordt een zaagsnede in het scheenbeen of bovenbeen gemaakt om vervolgens de botvlakken uit elkaar te bewegen tot de te corrigeren hoek. Het botdefect dat op deze manier ontstaat (de wig) wordt opgevuld met bot uit de bekkenkam (cristabot) of met kunstbot (hydroxy-apatiet en/of tricalciumfosfaat) of niet opgevuld bij correcties onder de 12 graden en het geheel wordt meestal gefixeerd met een plaat en schroeven zoals op de foto links te zien is. Er zijn daarvoor diverse systemen beschikbaar. Een hoekstabiele plaat met schroeven biedt de mogelijkheid om de knie direct te bewegen en gedeeltelijk of soms volledig te belasten. Immobilisatie in gips is hier niet noodzakelijk. In het merendeel der gevallen is het verstandig de belasting pas vanaf 6 tot 8 weken na operatie tot volledig op te voeren. De ingebrachte kunstbot wiggen groeien in in het omliggende bot. Na ongeveer 10 weken hebben plaat en schroeven hun stabiliteit gegeven en heeft het bot van de tibia weer de eigen sterkte. Meestal wordt het ijzerwerk na minimaal een half jaar verwijderd. Omdat aan de binnenzijde van het scheenbeen slechts de huid het bot bedekt, kunnen patiënten klachten ondervinden van de plaat met schroeven. Dit is de reden dat andere manieren van fixatie zijn ontwikkeld zoals de fixatie van de osteotomie in de osteotomie ruimte zelf.
Een groot voordeel van deze nieuwe techniek is het feit dat een tweede ingreep ten behoeve van verwijdering van het fixatiemateriaal niet meer noodzakelijk is. Het implantaat is gemaakt van PEEK, een inerte lichaamsvriendelijke kunststof waartegen geen overgevoeligheid bekend is. De fixatie is op de foto links afgebeeld. Dit implantaat wordt op dit moment weer minder frequent gebruikt.
Er zijn, zoals boven al gesteld, meerdere fixatie opties. Op deze pagina zijn diverse mogelijkheden voor fixatie afgebeeld. De operatie wordt verricht met röntgendoorlichting. Dat biedt de operateur meer zekerheid over het juiste niveau van de osteotomie, de juiste correctie hoek, de positie van plaat en schroeven en maakt het mogelijk om complicaties (uitbreken van de osteotomie bij voorbeeld in de richting van de knie) te herkennen.
Een alternatieve methode voor een osteotomie die wordt gebruikt voor grotere correcties is de halvemaan-vormige (semi-circulaire of "dome-shape" of pendel) osteotomie. Bij deze methode wordt veelal gefixeerd met een externe fixatie of meerdere krammen zoals op de foto aan de rechter zijde is afgebeeld. De osteotomie is hier te laat verricht (de atrose is al te ver gevorderd) en heeft geleid tot een behoorlijke vervorming van de tibiakop hetgeen met de open wig technieken meestal niet het geval is. Dat kan bij implantatie van een knieprothese de orientatie van de zaagsnede door het tibiaplateau compromitteren.
Timing van de operatie is essentieel om een goed en enigszins voorspelbaar resultaat te krijgen !!!
Overgewicht is een contra-indicatie voor osteotomie !!! Roken vertraagt de botgenezing !!!
Bij een patiënt met overgewicht zal een osteotomie van een pijnlijk O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been (of vice versa) kunnen veroorzaken. Een osteotomie wordt ook wel eens uit voorzorg uitgevoerd bij voorbeeld na verwijdering van de binnenmeniscus bij een patiënt met een behoorlijk O-been om te voorkomen dat zich een versnelde artrose ontwikkelt in het compartiment. Meestal is er dan (nog) geen sprake van hevige pijn of een functiebeperking en is de beslissing om een dergelijke operatie te ondergaan moeilijk te nemen door de patiënt (én de orthopedisch chirurg). Dit geldt zeker ook voor de jonge patiënt met uitgesproken O-benen hetgeen soms met erfelijke belasting te maken heeft. Een osteotomie op het moment dat er nog geen klachten zijn, kan klachten en beperkingen op latere leeftijd wel in gunstige zin beïnvloeden. Bij een voortgeschreden artrose (zie foto rechts) is een corrigerende osteotomie vaak niet meer mogelijk en wordt eerder gekozen voor een prothese.
Afhankelijk van de anatomie en de aard van de as-afwijking wordt de osteotomie net boven (bovenbeen) maar vaker onder de knie in het scheenbeen verricht. Om de stand van het scheenbeen te kunnen veranderen wordt bij de gesloten-wig osteotomie het kuitbeen eveneens doorgezaagd (fibulotomie) maar verder niet gefixeerd. Soms wordt een klein segment van het kuitbeen verwijderd (beperkte fibula resectie). Ten gevolge van de zaagsnede door het kuitbeen die niet wordt gefixeerd, wordt door de patiënt de eerste weken een abnormale beweging in het kuitbeen ervaren bij bewegingen van de enkel en voet die soms gepaard gaat met een onpijnlijke knap of knoep. Dit wordt veroorzaakt door het bewegende kuitbeen bij bewegingen van enkel en voet en verdwijnt spontaan na ongeveer 4 weken.
Aansluitend aan een osteotomie (open én gesloten wigtechniek) is het normaal dat een haematoom onder de huid zich na enkele dagen openbaart. Het bloed dat zich in de wig verzamelt en waardoor de osteotomie uiteindelijk consolideert, beperkt zich niet tot de botgrens. Dit haematoom zakt door de zwaartekracht naar beneden (soms tot boven de voetzool!) of in de richting van de kuitspieren en kan tijdelijk een verhoogde druk in het been veroorzaken met toename van pijnklachten. Het is belangrijk om de enkel en voet goed te blijven bewegen. Als er veel spanning in de kuitspieren aanwezig is moet altijd een diep veneuze trombose worden uitgesloten! De complicaties van een osteotomie worden in de betreffende rubriek besproken.