patellofemorale instabiliteit
Luxaties van de knieschijf (patella luxatie) worden gezien in 3% van alle knie traumata. Het betreft vooral jonge sporters (meisjes meer dan jongens) tussen 10 en 18 jaar oud. Als de knieschijf uit de kom schiet (een luxatie van de patella) gaat dit gepaard met veel pijnklachten. De contour van de knie is veranderd. Abusievelijk wordt wel eens gezegd dat de knie "uit de kom" ging, maar dit letsel is veel groter! Het is wel belangrijk de twee te onderscheiden! Soms schiet de knieschijf spontaan op zijn positie terug maar niet zelden gebeurt dit niet en wordt de knieschijf in de ambulance of op een spoedeisende hulp gereponeerd. De pijn is dan meestal direct minder. Bij de luxatie scheurt het kniekapsel en daarbij vaak ook het mediale patellofemorale ligament (MPFL) af van de binnenzijde van de knieschijf. Er zit bloed in de knie die na repositie ook meestal fors gezwollen is. Na een eerste luxatie wordt het been 4 tot 6 weken in strekstand gehouden en wordt met krukken gemobiliseerd. Voor immobilisatie wordt meestal een speciale brace voorgeschreven of wordt een gipssplak aangebracht. Na 6 weken is het kapsel verondersteld te zijn genezen. Als dat niet gebeurt en de knieschijf blijft uit de kom schieten, spreekt met van een recidiverende patellaluxatie. In 20 tot 40% van de gevallen leidt een eerste (vaak traumatische) luxatie tot een recidief luxatie en in de ernstige vormen in een habituele luxatie. Deze patellofemorale instabiliteit kan zeer invaliderend zijn voor de sporter (én niet-sporter).
De belangrijkste dynamische stabilisator van de knieschijf is de vierkoppige bovenbeenspier (quadriceps femoris) en dan in het bijzonder de vastus medialis. Bij een luxatie van de knieschijf scheurt de aanhechting van deze spier met kapsel en de MPFL (het mediale patellofemorale ligament) los van de binnenzijde van de knieschijf. Het MPFL is een meer statische stabilisator van de knieschijf en bepaalt 50-80% van de tegenkracht tegen een naar buiten bewegende knieschijf. Primaire luxaties van de knieschijf worden vrijwel altijd conservatief behandeld. Na een periode van immobilisatie wordt een periode oefentherapie bij de fysiotherapeut afgesproken. Als de eerste luxatie adequaat wordt behandeld, is de kans op genezing groot en daarmee de kans op een nieuwe luxatie kleiner. Alleen als op de röntgenfoto een los botfragment wordt aangetoond, kan een operatie worden overwogen.
Als een knieschijf steeds weer opnieuwe luxeert, spreekt men van een recidiverende luxatie en wordt verder onderzoek afgesproken. Van een habituele luxatie wordt gesproken als de luxatie onafhankelijk van de flexie hoek van de knie plaatsvindt. De behandeling van een habituele luxatie wordt afgestemd op de oorzakelijke factoren zoals veranderde anatomie of andere onderliggende factoren.
Er zijn een aantal oorzaken aan te merken met vergrote kans op een recidiverende of habituele patella luxatie:
- niet goed genezen kapsel en aanhechting VMO/MPFL
De meest voorkomende oorzaak is het onvoldoende lang immobiliseren van de knie in een brace of gipskoker ten gevolge waarvan te vroeg wordt bewogen. Meestal wordt de knie voor een periode van 6 weken gestrekt gehouden. Op de MRI links is de zijwaartse positie van de knieschijf (lateralisatie) goed zichtbaar. Duidelijk zichtbaar is het losgescheurde kapsel (met MPFL) bij de witte pijl.
- een patella alta (een hoogstand van de knieschijf)
Een hoogstand van de knieschijf houdt vaak ook een grotere mobiliteit in van de knieschijf en de kans op een habituele luxatie is dan ook vergroot. Een patella alta wordt vaak gezien in combinatie met een vergrote beweeglijkheid van meerdere gewrichten (gegeneraliseerde laksiteit). Een hoogstand van de knieschijf komt vaker voor bij vrouwen maar niet alle hoogstaande patellae hebben een luxatie neiging. Vaak is een trauma nodig. Normaal is de lengte van de kniepees 10% groter dan de lengte van de knieschijf. Op de foto's is het verschil goed zichtbaar tussen een normale stand van de knieschijf en een hoogstand.
- een toegenomen afstand tussen trochlea en tuberositas tibiae (TTD afstand)
De afstand tussen het diepste deel van het gootje waarin de knieschijf beweegt en de aanhechtingsplaats van de kniepees (normaal 12 tot 15 mm) is vergroot en er bestaan dan krachten naar de buitenzijde die de kans op een recidief luxatie van vergroten. De afstand wordt bepaald met een CT scan van de knie waarbij de radioloog de afzonderlijke coupes over elkaar heen projecteert om zo de afstand te bepalen. Als de afstand te groot is (groter dan 15mm) is kans op recidief aanwezig. Een uitgesproken X-been en zogenaamde kneeing-in van het been (oa ook bij een platvoet) predisponeren. Men kan een toegenomen hoek bij inspectie aan de voorzijde van het been al vaak herkennen aan de Q(uadriceps)-hoek tussen bovenbeen en kniepees.
- een dysplasie van de trochlea
Als het gootje waarin de knieschijf beweegt (de trochlea) niet of onvoldoende is ontwikkeld, spreekt men van een dysplasie en is er als het ware een glijbaan waarop de knieschijf naar buiten kan bewegen. Deze conditie wordt ook gezien in combinatie met een hoogstand van de knieschijf en dan is zeker sprake van een predispositie voor instabiliteit van het patellofemorale gewricht! De patella is meestal ook dysplastisch.
- onvoldoende genezing van het MPFL letsel
Als er geen vergrote TTD afstand bestaat, de trochlea normaal ontwikkeld is en de patella geen hoogstand vertoont, wordt een herstel operatie uitgevoerd van het mediale patellofemorale ligament. Het is de eerste optie na de minder ingrijpende VMO plastiek. Er zijn diverse technische opties voor deze behandeling. Zie de volgende pagina voor de opties.