Return to play RTP
Bij de behandeling van het letsel van de voorste kruisband is de eerste vraag van de patiënt (vaak een sporter op hoog niveau) "wanneer kan ik mijn sport weer gaan hervatten?". Deze "Return to Play"- vraag die uiteraard voor een sporter zeer belangrijk is, is voor de orthopedisch chirurg niet gemakkelijk te beantwoorden, zeker niet direct aansluitend aan het trauma of de operatie. De "Return to Play" , die eigenlijk vanaf het moment van trauma begint (!), verschilt ook per type sport (vergelijk wielrennen en voetbal) en is afhankelijk van de aard van de operatie: is alleen de voorste kruisband geopereerd? Hebben meerdere behandelingen plaatsgevonden (denk aan meniscusletsel in 70% aanwezig of kraakbeenletsel in 30 tot 50% aanwezig)? Is het een knie met een voorgeschiedenis? Welke basis sportmotorische eigenschappen heeft de sporter? Welke sport beoefent hij/zij (Judo en voetbal of rugby verschillen nogal)? Waar bevindt de sporter zich carrière technisch en wat is zijn leeftijd? Hoe gedraagt het team om de sporter heen zich? Denk hierbij aan zaakwaarnemers ed. Ook is het belangrijk, zoals bij de inleiding van dit onderwerp al is genoemd, te realiseren dat een voorste kruisbandruptuur beschouwd moet worden als een potentieel sportcarrière beÄ“indigend letsel.
De return to play wordt onderverdeeld in drie fasen: 1) return to activity, 2) return to sports en 3) return to performance. De laatste fase is voor de topsporter de belangrijkste maar hij/zij zal de eerste twee fasen ook moeten volbrengen. De revalidatie wordt geleidelijk opgebouwd en verloopt meestal niet volgens een vast patroon. Er wordt altijd geïndividualiseerd en voor de een is sporthervatting mogelijk na ongeveer 6 maanden, de ander kan er 9 tot 12 maanden of soms langer voor nodig hebben om het niveau van voor de blessure te bereiken. Er is een tendens op dit moment om de revalidatie zeker 9 tot 12 maanden te laten duren. Daarbij wordt vaak al in een vroeg stadium sportspecifiek gerevalideerd. Een olympische ruiter of een judoka heeft een ander belastingsprofiel van de knie dan bij voorbeeld een handballer, voetballer of rugbyer. Daarenboven is de uitgangssituatie voor iedere revalidant verschillend en onder meer sterk afhankelijk van geassocieerde letsels die peroperatief zijn vastgesteld.
Het is ook niet alleen de orthopedisch chirurg die het besluit tot volledige sporthervatting neemt. De sportfysiotherapeut, de coach, de sportarts, de inspanningsfysioloog en soms meerdere personen in geval van topsport zijn altijd betrokken in dit besluit. Het gevoel van de sporter omtrent de functie en stabiliteit van de geopereerde knie speelt daarbij ook een belangrijke rol, zelfs de belangrijkste rol! Daarop worden de (para)medische adviezen immers gebaseerd. Er moet bij voorbeeld een gemakkelijke volledige strekking van de knie mogelijk zijn en een pijnvrije buiging tot ongeveer de buiging van de niet geopereerde knie. Ruim 80% van de geopereerde patiënten komt terug op het "pre-injury" sportniveau. Dit percentage geldt voor de recreatieve sporter! Uit Amerikaanse studies blijkt dat slechts 55% van de high-level of professionele sporters zijn/haar sportniveau van voor het letsel bereikt binnen 1 of 2 jaar na een voorste kruisband operatie. Voor revisie procedures van de voorste kruisband ligt het RTP percentage op 53%. De cijfers van RTP na primaire voorste kruisband procedures liggen in Europese studies van de UEFA met betrekking tot voetbal gelukkig hoger (rond de 85%), dus zo slecht doen we het hier nog niet!
- enkele feiten uit recente onderzoeken:
Sporters jonger dan 25 jaar hebben een twee keer grotere kans dan sporters ouder dan 25 jaar om hun sportniveau weer te bereiken (en mannen weer meer dan vrouwen) en ook "elite" sporters hebben een twee keer grotere kans dan amateur sporters om het "pre-injury level" weer te bereiken (Claire Adern). In recente onderzoeken blijken ook de succespercentages bij jonge sporters (<20) veel somberder te zijn. Tim Hewett en Kate Webster hebben veel onderzoek gedaan en hebben aangetoond dat 30% van jonge sporters binnen 2 jaar (!) opnieuw de voorste kruisband scheurt (meisjes 5x meer dan jongens!), een reruptuur (derhalve de geopereerde knie) of de andere zijde! Hoe jonger, des te groter het risico. Het duurt tot 2 jaar na een operatieve behandeling voordat de kruisbandplastiek is "uitgerijpt", de botkneuzing volledig is verdwenen, de propriocepsis (het ruimte of diepte gevoel in een gewricht), de neuromusculaire controle en bovenbeenspierkracht en bovenbeensomvang zijn hersteld. Dus dat snelle herstel dat in nieuwsberichten bij sommige sporters wordt vermeld, is zeker niet de gouden standaard. Niet alle sporters bereiken hun oorspronkelijke sport niveau, dat is een gegeven en dit heeft meestal niet te maken met het feit dat de chirurg en/of de fysiotherapeut zijn/haar best niet heeft gedaan! Zoals boven reeds gesteld kan er in de knie meer schade zijn met als gevolg bijstelling van het vooraf gestelde doel gedurende de revalidatie. Om die reden kan een ruptuur van de voorste kruisband een carriere beëindigend letsel van de knie zijn.
Na een knietrauma en operatieve behandeling zijn vele automatismen verstoord. Het betreft hier neurosensorische en neuromotorische automatismen. Als een geopereerde patiënt normale functies uit het dagelijkse leven moet verrichten, wordt daarover nagedacht. De bewuste bewegingen die normaal zijn, worden niet als normaal ervaren. Die neurosensorische en neuromotorische functies moeten worden geoefend en daarbij moet het vertrouwen worden hersteld. Het gevoel alles weer als vanzelfsprekend onder controle te hebben, vereist veel tijd en dat verklaart ook de angst voor een nieuwe trauma. Het brein speelt daarbij een cruciale rol die met onderzoek steeds beter wordt begrepen. Er is zelfs een methode om dit te meten (Injury Psychological Readiness to Return to Sport Scale). Vaak zijn er een aantal factoren die volledig los staan van de revalidatie zoals de druk van de club snel te herstellen (profvoetbal), een naderend kampioenschap (EK, WK of de OS), de rol van een stakeholder, de spelersmakelaar, de gremia of die andere speler bij wie het allemaal veel sneller ging. Deze externe druk kan een verantwoorde revalidatie hinderen. Dokters zijn vaak "erg goed" als hun patiënt(e) sneller dan gemiddeld zijn/haar rentree maakt! Een bekend voorbeeld is Badstuber van Bayern München die na 5 maanden (!) intensieve revalidatie in zijn eerste wedstrijd de voorste kruisband opnieuw scheurde. Milik van AS Roma gaat het na 4 maanden revalidatie (!) al weer proberen. Het moeizame herstel van Strootman is een ander bekend voorbeeld, gelukkig trapt hij weer tegen een bal op dit moment na diverse operaties en bijna twee jaar revalidatie. Liever twee tot vier weken of een maand langer revalideren dan een dag te vroeg beginnen, hoewel dit altijd moeilijk te bepalen is. Het bovenstaande schema geeft aan dat ook in het tweede jaar na operatie een verhoogd risico bestaat op een re-ruptuur.
Door wetenschappelijk onderzoek naar een veilig en voorspelbaar Return to Play zijn inmiddels een aantal criteria opgesteld waarop het besluit grotendeels kan worden gebaseerd:
De criteria voor de Return to Play met een gereduceerd risico voor nieuw trauma:
- Bij het orthopedisch onderzoek wordt een goede voorachterwaartse (Lachman test) en rotatoire stabiliteit (Pivotshift) aangetoond.
De Lachman test is negatief (voorachterwaartse stabiliteit) met een links/rechts verschil tot maximaal 3 mm en de pivotshift is negatief (rotatoire stabiliteit)
- Er is een Quadriceps krachtsverschil minder dan 10% van het niet aangedane been.
- Er is een Quadriceps/hamstring ratio van <1,5 : 1
Deze metingen worden gedaan met Biodex of andere mechanische isokinetische meetmethoden.
- De zogenaamde leg hop testen in meerdere vormen (onder andere single, triple, 6 meter getimed en cross-over) moeten worden uitgevoerd met minder dan 10% links/rechts verschil.
- De "agility" (of behendigheid) testen worden links en rechts in gelijke mate coördinatief uitgevoerd. In deze testen is de sporter heel bewust bezig met zijn/haar resultaat. De agility testen testen dus niet de automatismen van beweging.
Deze behendigheid testen (ladder, ringen) zijn in feite de belangrijkste testen waarop de sportmotorische vaardigheden worden getoetst. Zij geven een indruk hoe goed het bewegingsgevoel is, belangrijk in sporten waarin veelvuldig van richting wordt veranderd, respectievelijk van snelheid wordt gewisseld. De behendigheid dient eigenlijk gedurende het gehele revalidatie traject en in iedere training te worden geoefend. Andere onderdelen van de testen zijn de bewegingsrichting veranderingen waarbij ook een links/rechts vergelijking wordt gemaakt.
- De testen worden ook goed uitgevoerd tot in een vermoeide staat zoals aan het eind van een training sessie.
- De testen worden uitgevoerd in maximale intensiteit, vergelijkbaar met wedstrijd omstandigheden.
- Specifieke vaardigheden worden tot in ultieme sportspecifieke omstandigheden geoefend (bij voorbeeld een duw uit balans bij een springende en koppende aanvaller).
Alle bovengenoemde testen geven een indicatie van het herstel. Uiteindelijk zullen sportspecifieke (veld)trainingen, mits verantwoord opgebouwd, het moment van Return to Play bepalen.
De angst bij een sporter voor een nieuw trauma is een slechte predictor en moeilijk te behandelen! Deze functie zit in het brein! Dat vereist soms een sportpsychologische begeleiding en kost tijd, bij de een wat meer dan de ander. Het besef dat na een nieuw trauma de knie stabiel is gebleken, doet de angst vaak ook verdwijnen.
In het algemeen kan worden gesteld dat een veilige Return to Play in pivoterende en contactsporten vanaf minimaal 9 maanden post-operatief mogelijk is. Onlangs is aangetoond dat een veilige Return to Play nog beter kan plaatsvinden tussen 12 en 15 maanden (collega Rob Janssen in zijn Thesis 2016). Pas dan is het risico voor nieuw letsel van de knie klein maar altijd nog wel aanwezig. Voor de meeste topsporters is deze periode te lang en beslaat zo bijna twee seizoenen. Een voetballer jonger dan 21 jaar die zijn voorste kruisband scheurt, heeft doorgaans een kortere carrière dan de speler die ongeschonden tot zijn 21e presteert. Dit is mijn persoonlijke ervaring, die overigens wordt gedeeld door collega's Andy Williams (Chelsea FC), Henk van der Hoeven (Fc Utrecht) en Rien Heijboer (Feijenoord).
De uitspraak : "Doctors should question whether return to high level pivoting sports is in the athlete’s best interest after ACL reconstruction" is in de topsport een irreële vraag. Daar is in de topsport met een korte intensieve prestatiecurve waarin belangrijke prijzen en grote salarissen worden verdiend, geen reden te twijfelen aan de goede afloop van een operatie en revalidatie. Een ruptuur van de voorste kruisband verkort in het algemeen wel de carrière van een sporter, dat geldt zeker voor de pivoterende sporten met hoge impact en direct contact waaronder voetbal, rugby en vechtsporten.
"Time to Quit" kan wel eens het onvermijdelijke besluit zijn na een ernstig knieletsel. Ronaldo uit Brazilië is daar een sprekend voorbeeld van. Jonathan Reis, voormalig PSV aanvaller, heeft na een ernstig knieletsel (knieluxatie) nooit meer zijn oude prestatie niveau gehaald ondanks operatieve behandelingen in de Verenigde Staten en is inmiddels gestopt met voetbal op professioneel niveau.
Deze rubriek is geschreven in samenwerking met Jules Alberga, ervaren sportfysiotherapeut , werkzaam in de praktijk FysioHolland te Amsterdam. Hij heeft vele onder andere door mij behandelde patiënten succesvol gerevalideerd en nog belangrijker door de revalidatie gecoached!