revisie knieprothese
De implantatie van een knieprothese is één van de succelvolste operaties in de orthopedie. In het merendeel der gevallen zijn patiënten beter belastbaar zonder pijn en met een sterk verbeterde functie van de knie. Bij implantatie van een knieprothese wordt gesteld dat de overleving van de prothese, bij verstandig gebruik, ongeveer 20 tot 25 jaar bedraagt. De prognose voor overleving bij jongere patiënten (jonger dan 55 jaar) is meestal korter en de belangrijkste oorzaak is het hogere activiteiten niveau. Vooral aan de tibiale zijde (onderbeengedeelte van de prothese) worden de meeste vroege loslatingen gezien. Dit wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door wrikkrachten op de prothese. Ook bij onverklaarbare koortsperioden kort na de primaire operatie of lekkende wonden (langer dan 10 dagen) is de kans op lange overleving van de prothese minder. Overgewicht (BMI >35) en een hoog activiteiten niveau met vooral hoge impact (hardlopen!) kunnen de overleving in negatieve zin beïnvloeden. Als een prothese losraakt, onafhankelijk van de oorzaak, moet een revisie procedure worden verricht. De oude prothese delen worden verwijderd en een nieuwe prothese wordt ingebracht. Een revisie procedure is een complexere operatie dan de primaire procedure. Het vereist een goede planning met speciale instrumenten en speciale prothesen. Soms wordt slechts één onderdeel vervangen maar in het merendeel van de gevallen worden alle componenten verwijderd en vervangen.
Oorzaken van falen van de prothese:
In de literatuur worden infectie percentages tussen 1 en 2% genoemd. In de Bergman kliniek bedraagt het percentage infecties 0,6%. Er worden veel maatregelen genomen om de kans op een infectie te verkleinen. Een gesaneerd gebit, een gezonde en intacte huid, stoppen met roken, hygiëne instructies vóór en ná de operatie, en alle te beinvloeden omstandigheden op de operatiekamer (antibiotica, frequent wisselen van operatie handschoenen, een strikt deurbeleid, dedicated operatie teams)kunnen bijdragen de kans op een infectie te verkleinen. Men spreekt van een acute infectie als deze optreedt binnen drie maanden na implantatie van de prothese. Een uitgestelde infectie (delayed infection) treedt op tussen drie maanden en 2 jaar na implantatie. Men spreekt van een late infectie als deze meer dan 2 jaar na implantatie ontstaat. De verwekker van een blaasontsteking, darminfectie, longontsteking of keelontsteking kan via de bloedbaan de prothese bereiken en zo door infectie een loslating veroorzaken. Op de foto rechts een voorbeeld van een late infectie. De rode pijlen geven de positie verandering van de prothese aan, de blauwe pijl de mate van verplaatsing van de prothese en de witte pijlen de botresorptie (radiologisch spreekt met van radiolucenties) rond de kiel van de prothese in het onderbeen. Deze loslating werd bij een periodieke controle ontdekt. De patiënte had er relatief weinig klachten en beperkingen van. Het is verstandig periodiek (iedere 5 jaar) een röntgen controle foto te maken op de polikliniek orthopedie en altijd contact te nemen bij veranderingen in de belastbaarheid van de prothese.
- Instabiliteit.
Instabiliteit van de prothese (en de knie) kan veroorzaakt worden door de weke delen conditie rond de knie, de keuze van de prothese en de ervaring van de operateur. Het alignement van een prothese en de positie van de componenten ten opzicht van elkaar bepalen ook de stabiliteit. Vaak ontstaat instabiliteit door een verdraaiing van de knie waarbij de binnenband oprekt of scheurt. Bij ernstig botverlies is het soms verstandig een prothese te kiezen die een intrinsieke stabiliteit heeft zoals ook gebruikt wordt bij revisie procedures. Soms ontstaan instabiliteitsklachten als een straffe artrose operatief wordt behandeld. In de loop van de jaren kan de instabiliteit zich ontwikkelen. Het wisselen van de polyethyleen insert (bij voorbeeld een 10 mm naar 12 of 14 mm dikte) kan helpen.
- Osteolysis (verlies van botvolume)
Dit botverlies kan passen bij de normale veroudering van de patiënt maar kan ook een gevolg zijn van een infectie of een te actieve levensstijl.
- Slijtage (wear) of breken (met wear) van het polyethyleen
Het polyethyleen (ook wel insert genaamd) dat zich bevindt tussen de metalen delen van een prothese en dat röntgenstraling niet tegen houdt en als zodanig op de röntgenfoto de gewrichtsspleet vormt, is gevoelig voor slijtage. De kans op slijtage is groter bij excessief gebruik zoals in activiteiten met hoge impact (hardlopen) en overgewicht (BMI>35). Bij normaal gebruik van een prothese is deze slijtage gering. Op de foto's is de beschadiging van het polyethyleen goed herkenbaar. Op de foto er naast de bevinding bij een zeer actieve patiënt 15 jaar na implantatie van de prothese met plots zich ontwikkelende slotklachten zonder pijn. De nok van de insert was gebroken en veroorzaakte de slotklachten. Er was ook wear van het polyethyleen aanwezig. De witte pijlen op de foto geven de wear aan. Een insert wissel loste de klachten op. De prothese zelf zat na 15 jaar nog stevig in het bot verankerd. Met de nieuwe insert is belasting zonder de slotklachten voor deze patiënt weer goed mogelijk. Op dit moment worden uiterst zelden revisies gedaan wegens slijtage van het polyetyleen omdat de kwaliteit veel beter is dan in het verleden (jaren '70 en '80).
Met de huidige kwaliteitsnormen die aan de orthopedische industrie en derhalve aan de prothesen worden gesteld, is de kans op het falen van een implantaat uiterste zeldzaam. De kwaliteitseisen zijn zeer hoog en vergelijkbaar met veilheidseisen in de automobiel industrie. Op de foto's is een breuk in de hemi-knie prothese zichtbaar 15 jaar na implantatie. De patiënt had hier overigens bij het eerste polikliniek bezoek geen klachten van! Uiteindelijk heeft wel een conversie plaatsgevonden naar een totale knieprothese wegens toename van pijnklachten (zie volgende bladzijde).
- gerelateerd aan implantaat keuze
De keuze van het implantaat kan soms ook de aanleiding vormen voor een revisie procedure. Een hemiprothese bij een oudere patiënt (ouder dan 65-75 jaar) moet soms worden geconverteerd naar een totale knieprothese als de artrose elders in de knie voortschrijdt. Op de foto's is eerst een hemiprothese mediaal en een jaar later een hemiprothese lateraal geïmplanteerd in verband met voortschrijden van de artrose, niet ongebruikelijk op oudere leeftijd (patiënt is 70+ jaar oud). Beide hemi prothesen zijn suboptimaal geplaatst, er was nog steeds een X-stand van het been en de patiënt is nooit geheel klachtenvrij geweest. Er is nu een indicatie voor een totale knieprothese. De beenas kan dan worden hersteld. Daarbij is de kans op een postoperatieve infectie licht verhoogd. De foto na revisie procedure toont de nieuwe situatie waarmee patient weer pijnvrij kan belasten. Het hoogteverlies is gecompenseerd met een augmentatie onder het plateau waardoor de hoogte van de oorspronkelijke gewrichtspleet is hersteld.
Ook deze oorzaak van falen is gelukkig zeldzaam. Vooral in de eerste periode van ongeveer 6 tot 8 weken na operatie worden krukken aanbevolen. De kans op vallen is dan kleiner. Fracturen rond een knieprothese worden gezien bij osteoporose, hoogbejaarde patiënten en dementerende patiënten.
- arthrofibrosis (verlittekening) of stijfheid
Een arthrofibrosis van de knie kan uiteindelijk ook als mechanisme van falen van een prothese worden beschouwd. Een primaire arthrofibrose is uiterst zeldzaam en komt in minder dan 1% van de gevallen voor. Deze verlittekening wordt vooral gezien bij Diabetes Mellitus, rokende patiënten en patiënten die veelvuldig zijn geopereerd. Ook een laaggradige infectie kan een oorzaak zijn van arthrofibrosis. Indien de stijfheid binnen drie maanden na implantatie optreedt, wordt de knie meestal doorbewogen op de operatiekamer. Als er geen duidelijke oorzaak wordt gevonden verdient een afwachtend beleid met periodieke fysiotherapie de voorkeur.