technische problemen bij revisie chirurgie
Als er een reden is om een voorste kruisband revisie procedure van de knie uit te voeren moet rekening worden gehouden met diverse hindernissen. Er zijn verschillende oorzaken die technische problemen kunnen veroorzaken en de procedure kunnen bemoeilijken. Het is dan ook belangrijk om de oorzaak van de gefaalde primaire operatie vast te stellen om niet twee keer dezelfde fout te maken. Foutieve plaatsing van bot tunnels blijft een belangrijke oorzaak voor het falen van een primaire voorste kruisband reconstructie. Aanvullend radiologisch onderzoek (MRI en/of CT-scan) is vaak onmisbaar om de exacte positie van bot tunnels te bepalen en de positie van fixatie materiaal vast te stellen en om botverlies of geassocieerde letsels in de knie vast te stellen.
- Botverlies door verwijding bottunnels, verlies van bot door andere redenen (resorbeerbare schroeven) en niet optimaal geplaatste tunnels bij de eerste procedure.
Botverlies maakt de fixatie van de nieuwe plastiek moeilijk en vaak is een botplastiek (opvullen van het botdefect) nodig alvorens een nieuwe voorste kruisband operatie te kunnen verrichten. Er wordt derhalve een gestageerde behandeling gepland. Eerst worden de geboorde tunnels van kruisbandweefsel ontdaan en de tunnels worden dan opgevuld met bij voorkeur eigen botchips (donorbot is een goed alternatief als de defecten erg groot zijn). Na uitharding van het bot in de tunnels wordt de revisie procedure gedaan. Meestal is dat enige maanden later. In het nieuwe bot is het weer mogelijk een (correct gepositioneerde) tunnel te boren en de nieuwe plastiek te fixeren. Op de onderstaande foto's is reeds drie maal een voorste kruisband plastiek verricht en is met name in het onderbeen sprake van een groot botdefect. Op de MRI (of CT-scan) kunnen de afmetingen van een defect goed worden bepaald. Op de foto is de bioresorbeerbare schroef nog goed herkenbaar. Op de foto rechtsonder een voorbeeld van een foutief geplaatste tunnel in het onderbeen waarvan patiënt(e) veel klachten had. De tunnel kwam uit in het belaste loopvlak van het onderbeen en veroorzaakte veel pijnklachten en een strekbeperking. Deze klachten bestonden al enige jaren!
Op de CT-scan onder van een andere patiënt zijn de tunnelverwijdingen ook goed herkenbaar. Oorspronkelijk werd hier een 8 mm tunnel diameter geboord en de huidige diameters zijn verdubbeld. Dat maakt fixatie van een nieuwe voorste kruisband structuur technisch moeilijker en vaak is eerst opvullen van de botdefecten noodzakelijk.
Het opvullen van tunnels gaat meestal via een open procedure met arthroscopische controle. De femurtunnel kan mmestal wel arthroscopische worden opgevuld. Op de foto's (CT-scan) is goed te zien dat het opvullen van de tunnel in het onderbeen zijn doel is voorbij geschoten. De patiënt had overigens geen mechanische klachten van het prominerende bot (strekbeperking). Bij de revisie procedure werd het prominerende bot verwijderd.
Nog een voorbeeld van een patiënt met verwijding van tunnels na meerdere operatieve interventies en thans een zich ontwikkelende artrose van de knie. De oplossing voor dit probleem is een knieprothese bij voldoende klachten en beperkingen (zie ook de rubriek artrose).
- fixatie materiaal dat zich nog in situ bevindt en nieuwe fixatie bemoeilijkt.
Metalen fixatie middelen (schroeven, krammen, pinnen, buttons e.d.) moeten vaak eerst worden verwijderd alvorens nieuwe tunnels te kunnen boren. Dat kan soms erg tegenvallen, vooral als schroeven in het bot verzonken zijn, zoals op onderstaande foto's het geval is, of als de schroefkop zelf is beschadigd of de schroef is gebroken. Het is dan ook noodzakelijk een set instrumenten (schroevendraaiers, appelboren e.d.) te hebben waarmee deze vaak metalen fixatie middelen kunnen worden verwijderd. Als het materiaal de plaatsing van nieuwe tunnels niet hindert, kan het ook ongemoeid worden gelaten. Soms zit er nog enkele centimeters draad aan een button zoals op de onderstaande foto zichtbaar is.
Massieve metalen schroeven en bouten die vroeger regelmatig werden gebruikt, kunnen een groot probleem geven omdat verwijdering ervan moeilijk is en vaak zijn deze metalen fixaties met bot overwoekerd. Het is soms nodig iets te compromitteren in de exacte plaatsing van de tunnels bij een revisie procedure. Op de onderstaande foto's zijn een Bone Mulch schroef in het bovenbeen en een Washerloc in het onderbeen te zien die met grote inspanning konden worden verwijderd.
- Notch plastiek
Bij een revisie procedure is het belangrijk om overzicht te verkrijgen van de intercondylaire ruimte waar de voorste en achterste kruisband zich bevinden. Niet zelden is deze ruimte versmald en is een notch plastiek (verwijding) noodzakelijk om het overzicht te krijgen en de nieuwe bot tunnels goed te kunnen positioneren en eventueel aanwezig fixatie materiaal te verwijderen. De nieuwe voorste kruisband moet voldoende ruimte hebben en nergens tegenaan schuren (impingement). Op de (niet geheel scherpe) foto is de notch versmalling goed herkenbaar bij de witte pijlen.
- aandacht voor geassocieerde letsels van de knie
Een minder frequent voorkomende oorzaak van een gefaalde primaire voorste kruisbandplastiek is het niet behandelen van de meervoudige bandletsels met name de mediale band, de anterolaterale instabiliteit en posterolaterale instabiliteit (zie gecombineerde bandletsels) tijdens de primaire procedure. Bij een revisie procedure van de voorste kruisband wordt in toenemende mate ook het anterolateraal ligament geaugmenteerd. Dit kan met een strip van de peesplaat aan de buitenzijde van de knie (tractus iliotibialis), ook wel tractopexie genoemd. Hiermee wordt de centrale reconstructie beschermd en is de kans op een nieuwe ruptuur van de revisie voorste kruisband kleiner. Het betreft een open procedure met een relatief kleine huidsnede (zie gecombineerde bandletsels blz 5). In de jaren '70 en '80 was deze zogenaamde extra-articulaire versteviging heel gebruikelijk. Tegenwoordig wordt hier weer meer aandacht aan geschonken.
- de conditie van het kraakbeen en de menisci
Uiteraard is de conditie van de knie en met name de conditie van het kraakbeen doorslaggevend voor een optimaal functioneel resultaat. Immers, met een stabiele maar pijnlijke knie is de patient niet gelukkig. Het is ook belangrijk om de conditie van de knie vóór een revisie procedure goed te onderzoeken (MRI) om het uiteindelijke resultaat van een revisie procedure enigszins te kunnen voorspellen. Dat is vooral belangrijk in de topsport waarin alles van het kniegewricht wordt gevraagd.